Datum incidenta/diskriminacije:

Ura:

Lokacija:

Kraj (vpišite kraj in poštno številko):

Vrsta incidenta (prosimo, opišite, kaj se je zgodilo ali situacijo, v kateri ste bili diskriminirani):

Ali storilca/storilko poznate? Da
Ne

Če storilca ne poznate, ali ga lahko opišete (približna starost in spol)?

Ali je bilo storilcev več? Da
Ne

Koliko?

Ali obstajajo priče (očividci) incidenta? Da
Ne

Ali ste incident prijavili policiji? Da
Ne

Ali ste diskriminacijo/incident prijavili Varuhu človekovih pravic? Da
Ne

Ali ste diskriminacijo/incident prijavili Uradu vlade RS za enake možnosti? Da
Ne

Drugo (kaj)?

Če je odgovor DA, ali ste bili zadovoljni z obravnavo?

Če je odgovor NE, kakšni so vaši razlogi za neprijavo?

Prijavitelj je: (izberi) žrtev očividec

Ime, priimek:

Spol:

Starost:

Spolna usmerjenost:

Spolna identiteta:

Izobrazba (OŠ, SŠ, fakulteta, magisterij, doktorat, drugo):

E-posta

Vaš kontakt (telefon, poštni naslov ali drugo):

Ali želite, da vas osebno kontaktiramo? Da
Ne

V primeru, da je odgovor DA, označite način kontakta: (izberi) Telefon Pošta Elektronska pošta

Vpiši

Drugo